表
排水設備工事指定工事店指定 更新 申請書
成 日 柏 原 市 長 殿
申請者 住 所
氏 名 ㊞ 法人そ 団体 あ 名称 主
事務所 所 地及び 表者 氏名
柏原市排水設備工事指定工事店 指定(更新) い 柏原市 水道条例第 条 第
条 第 規定 関係書類 添え 申請し
営業所 本店 所 地
〒 電
ＦＡＸ
商 号 又 名 称
会 社 表 者
住所 〒
氏名 電
営業所 支店 所 地
〒 電
ＦＡＸ
営 業 資 格
前 指定番号
及 び 日 第 号 成 日
備考 ㊞ 印鑑登録 し い 押印
営業 資格 欄 建設業法 許可等 い
限 記入
添 付 書 類
印鑑登録証明書 使用印鑑届
営業所 位置図及び 面図
営業所及び倉庫 写真
責任技術者及びそ 従業員名簿
役員 氏名及び住所 法人
経 歴 書 住民票
法人 あ そ 定款及び登記簿謄本
営業用機械器具調書 10 誓 約 書
11 そ 柏原市長 必要 認 書類
添付書類
使 用 印 鑑 届
使用印 実 印
記 印鑑 排水設備等工事計画確認申請書 使用し い 届 し
成 日
住 所 商号又 名称
表 者
営業所 位置図
N
営業所 店舗 面図 間 寸法 記入
添付書類
営業所 店舗 写真
サ ビ 版
正面図 業者名 ン ン 入
倉庫 写真
サ ビ 版
内 部
表
従 業 員 名 簿
商号又 名称
．責任技術者
(ふ )
氏 名 住 所 TEL
生 日 採用
日
責任技術者証番号 資格習得 日
役職名
(法 人 場 合 )
．営業所 常駐者
(ふ )
氏 名
住 所
TEL 生 日
採用
日 職 種
役職名
(法 人 場 合 )
設計 事務
設計 事務
裏
．営業所 常駐者
(ふ )
氏 名
住 所
TEL 生 日
採用
日 職 種
役職名
(法 人 場 合 )
設計 事務
設計 事務
．そ 従業員 法人 場合 排水設備工事 関 業務 従事 役員
含
(ふ )
氏 名
住 所
TEL 生 日
採用
日 職 種
役職名
(法 人 場 合 )
設計 事務
配管 そ
設計 事務
配管 そ
設計 事務
配管 そ
設計 事務
配管 そ
設計 事務
配管 そ
設計 事務
配管 そ
役 員 氏 名 及 び 住 所
商号又 名称
役 職 名
ふ氏 名
住 所 TEL
表 締役
締 役
添付書類
経 歴 書
写 真横 26mm 縦 33mm
胸 部
ｶﾗｰ
商号又 名称
氏 名 生 日 日生
役 職 名 最終学歴
現 住 所
職
歴
日 日 日 日
工 事 実 務 経 歴
成
成 成 成 成
記 相違あ
成 日
氏名 ㊞
記載要領 法人 場合 役員全員 提出
表
営 業 用 機 械 器 具 調 書 商号又 名称
番号 品 目 形状 能力 保
数量 番号 品 目 形状 能力 保 数量
記載要領 裏 表 配列 そ 番号 付し 記載
裏
番 号 種 別 品 目 別
排水設備工事用工具
ン チ チ 大 ン
ン イ 切断機
塗 ン
練 鉄板 練 ッ 等
土木工事用工具
両 し ッ 舗装用切断機
転 機 掘削機 排水用 ン
等
測 量 用 器 具 水準器 巻尺 箱尺 水糸等
水道工事用工具
ウ タ ン や 水
イヤ イ ンチ 金切
水 テ ン チ ン 等
保 安 用 具
工事用標識板 警戒標識 点滅式黄色灯
排水設備工事表示板 防護柵
等
運 転 車 両 ック等
営 業 所 備 品 机 い 複写機 電 等
そ
誓 約 書
成 日
柏 原 市 長 殿
住 所
氏 名 ㊞ 法人そ 団体 あ 名称 主
事務所 所 地及び 表者 氏名
私 儀 度 柏 原 市 排 水 設 備 工 事 指 定 工 事 店 し 指 定
い 水 道 関 法 条 例 及 び 規 則 そ
市 長 定 従 い 適 正 排 水 設 備 等 工 事 施 工
努 及 び 柏 原 市 水 道 条 例 第 条 第 号 ア
い 当 し い 者 あ 誓 約 し
様式第 5 号 第 条第 関係
排水設備工事責任技術者登録 更新 申請書
成 日 柏 原 市 長 殿
住 所
申請者 氏 名 ㊞ 電
法人そ 団体 あ 名称 主
事務所 所 地及び 表者 氏名
排水設備工事責任技術者 登録(更新) い 柏原市 水道条例第 条 (第 条
第 ) 規定 関係書類 添え 申請し
責 任 技 術 者 住 所 氏 名
住所 成 日申請
氏名 ㊞ 交 付 日 成 日
勤 務 先 登 録 番 号
第 号
備 考
注 . 太線 中 記入
. 申請 際 次 記載 書類 添え
添付書類
. 住民票 通
. 写真 枚 横 2.5ｃｍ 縦 3.0ｃｍ
. 新規登録 場合 責任技術者試験 合格証 写し 通
. 責任技術者試験 合格し 日 超え 者 場合 責任技術者更新講習 修了証 写し 通
. そ 市長 必要 認 書類
